Il desflurane nella moderna anestesia inalatoria

Aniello De Nicola & Maria José Sucre

12 - Esperienze cliniche con desflurane

Migliaia di studi clinici realizzati e decine di migliaia di pazienti studiati sono stati considerati nell’ambito dello sviluppo del desflurane. E’ risultato che molte delle caratteristiche del desflurane  contribuiscono alla sua applicabilità in un ampia e sicura pratica clinica ^(1,2).

Induzione dell’anestesia

Uno dei parametri più importanti degli studi clinici in anestesia è il tempo di induzione. La bassa solubilità del desflurane nel sangue e nei tessuti e la conseguente rapida salita di concentrazione alveolare permettono una rapida induzione dell’anestesia. ⁽³⁾ .

Gli studi condotti su volontari sani a cui venivano somministrate concentrazioni inspirate crescenti fino al 5.4% di desflurane non registravano tosse, apnea, salivazione o altri effetti respiratori avversi ^(4,5). Tali concentrazioni sono più basse di quelle richieste per una rapida induzione dell’anestesia e fu dimostrato che concentrazioni maggiori del 6%-7% potrebbero causare tosse, apnea, laringospasmo e salivazione ^(6,7).
La premedicazione con oppiacei o benzodiazepine può diminuire l’incidenza dei sintomi dovuti all’irritazione delle vie aeree da induzione dell’anestesia⁽⁸⁾ Si può ovviare a questa evenienza inducendo il paziente con altri agenti endovenosi e procedere ad un mantenimento con desflurane⁽⁹⁾. In alternativa, negli adulti, l’irritazione delle vie respiratorie può venir ignorata e l’induzione (“one breath” o “vital capacity rapid inhalation”) rapidamente raggiunta con alte concentrazioni di desflurane^(10,11). Usando questa tecnica per gli adulti, l’induzione sino alla perdita di coscienza può essere ottenuta in meno di un minuto malgrado l’irritazione prodotta sulle vie aeree dal desflurane⁽¹²⁾.

Si è verificato che nei bambini, l’induzione con alotano seguita da mantenimento con desflurane permette di evitare le risposte riflesse legate all’irritazione prodotta da quest’ultimo senza compromettere la capacità del risveglio ⁽¹³⁾ .

In questa fase dell’anestesia ottenuta con il desflurane o con un farmaco endovenoso short-acting seguito da desflurane si possono verificare tachicardie ed ipertensione transitorie ^(9,14) .Queste risposte circolatorie possono provocare stress nei pazienti con gravi limiti circolatori (es. portatori di aneurismi o coronaropatici). Comunque, non si sono verificati aumenti negli outcomes sfavorevoli (es. infarto miocardico o morte), sebbene gli studi di questo tipo siano stati condotti soprattutto in pazienti coronaropatici⁽¹⁵⁾ .

Come tutti gli alogenati inalatori ed i farmaci anestetici endovenosi, il desflurane ha un’azione depressiva sulla respirazione e sulla circolazione. ⁽¹⁶⁾ Come di routine l’utilizzo di concentrazioni di ossigeno pari al 30-50% solitamente fornisce un’ampia riserva nel paziente intubato, sotto controllo neuromuscolare adeguato e monitoraggio della saturazione di O₂.

Le protesi respiratorie ed i tubi endotracheali possono essere ben tollerati anche con un piano di anestesia leggero (inferiori al MAC)⁽⁵⁾ . Livelli di anestesia superiori riducono il tono muscolare a tal punto da permettere l’intubazione endotracheale senza l’utilizzo di miorilassanti⁽¹⁷⁾.

Al pari degli altri anestetici inalatori potenti e la maggior parte dei farmaci endovenosi utilizzati per l’induzione, il desflurane riduce la pressione arteriosa in maniera dose dipendente⁽¹⁸⁾. Questa riduzione (insieme alla depressione miocardica) riduce il consumo miocardico di ossigeno con effetti positivi in pazienti sofferenti di ischemia cardiaca. Comunque ciò può presentare anche dei lati negativi, perché può condurre a una riduzione della pressione di perfusione con conseguente ipoperfusione miocardica^(17,19).

Quando la concentrazione di desflurane supera il MAC, la frequenza cardiaca aumenta in modo dose dipendente. ⁽¹⁹⁾ Pertanto un aumento di frequenza cardiaca non indica necessariamente un piano di anestesia superficiale. In questo caso una riduzione di dosaggio di desflurane può ridurre la frequenza cardiaca^(20,21).

Mantenimento dell’anestesia

Dopo la fase d’induzione con desflurane è necessaria una riduzione della concentrazione inspiratoria per evitare un’ulteriore approfondimento dell’anestesia. Comunque, la necessità di riduzione è inferiore per il desflurane rispetto agli altri alogenati. La bassa solubilità ed il rapido avvicinamento della concentrazione alveolare a quella inspirata (es. F_A/F_I vicino a 1) implicano che la concentrazione alveolare aumenta poco dopo che l’induzione è stata completata^(11,12).

Il desflurane può venir utilizzato per mantenere qualsiasi piano di anestesia, con o senza farmaci adiuvanti. A causa della sua bassa solubilità nel sangue e nei tessuti, il livello di anestesia può essere titolato con rapidità e precisione. Il controllo delle risposte emodinamiche allo stimolo chirurgico può essere ottenuto più prontamente con il desflurane rispetto ad un altro agente più solubile quale l’isoflurano ^(22). La precisione di tale controllo viene incrementata dall’utilizzo di monitoraggio agente-specifici. Invece tale necessità è ridotta quando si usa il desflurane per via della sua bassa solubilità⁽²³⁾. Una volta eliminato lo spazio di aria “pura” presente nel circuito di anestesia e nei polmoni, la concentrazione somministrata con flussi inspiratori di 1, 2 o più litri per minuto eguaglia e mantiene le concentrazioni alveolari. Dal valore della concentrazione indicata dal vaporizzatore si possono conoscere direttamente le concentrazioni alveolari e cerebrali ^(24-25).

La capacità di controllo del piano di anestesia ottenibile con il desflurane è in contrasto con il minor controllo ottenibile con  altri alogenati e quindi con necessità di monitors agente-specifici ⁽²⁶⁾

La concentrazione di desflurane richiesta per mantenere un livello adeguato di anestesia dipende da fattori familiari alla maggior parte degli anestesisti: effetti di altri farmaci; fattori legati al paziente; fattori legati all’atto chirurgico. Abbiamo già trattato l’impatto con altri farmaci , tra cui l’effetto dell’uso del protossido d’azoto. L’aggiunta di questo gas riduce le richieste di desflurane soprattutto nei pazienti in età avanzata^(27). Molti altri farmaci quali gli oppiacei e le benzodiazepine riducono le richieste di desflurane ^(8,28). Le condizioni del paziente possono influire in vario modo. Il paziente con funzione cardiovascolare compromessa può mal tollerare le concentrazioni di desflurane comunemente usate. I pazienti più giovani richiedono concentrazioni più alte rispetto agli anziani. ⁽²⁷⁾ . L’ipotermia riduce le richieste di desflurane ^(23,27).

La flessibilità conferitagli dalle proprietà farmacocinetiche, rende il desflurane indispensabile per la gestione anestesiologica del paziente anziano. L’anestesia può essere raggiunta e l’agente può venir eliminato con rapidità e sicurezza indipendentemente dal metabolismo. La sua veloce eliminazione può far sì che i riflessi delle vie aeree vengano ristabiliti rapidamente. Utilizzando il desflurane si può somministrare ossigeno al 100%, mantenendo così un’ossigenazione adeguata nei pazienti anziani portatori di enfisema⁽²⁹⁾. Il desflurane non aumenta l’incidenza di aritmie ^{(18) .}

La richiesta di particolari concentrazioni di desflurane in risposta a determinate situazioni chirurgiche può essere conseguita con sicurezza⁽¹⁹⁾. Bisogna tener in conto il transitorio (1-4 minuti) aumento di frequenza cardiaca e della pressione arteriosa che alcune volte si associa all’aumento di concentrazione di desflurane^(14-19). (fig. 12.1)

Verifica della profondità dell’anestesia

La profondità dell’anestesia può venir monitorizzata osservando le varie risposte alle concentrazioni somministrate. Con l’approfondirsi dell’anestesia la frequenza respiratoria tende ad aumentare, mentre il volume Tidal diminuisce ⁽¹⁶⁾ . Basse concentrazioni di desflurane (es. inferiori al 6%) hanno scarsi effetti sulla frequenza cardiaca, ma alte concentrazioni le aumentano in maniera dose dipendente^(21,22).

Così una tachicardia può essere segno di un piano di anestesia profondo piuttosto che leggero. La pressione arteriosa sistemica si riduce progressivamente con l’aumento della concentrazione di desflurane e può essere un valido indice della profondità del piano di anestesia. ^(25,26) I dati elettroencefalografici sono in stretta relazione con le concentrazioni di desflurane e possono servire come un utile indicatore della profondità. ⁽²⁶⁾

Il monitoraggio dell’indice biospettrale (BIS) elabora l’EEG e generata valori da 0 a 100, relazionati con lo stato di incoscienza⁽³⁰⁾. Zero indica nessuna attività e 100 significa stato di veglia. Sotto il valore di 60 il paziente non ha coscienza ne memoria della procedura. Al di sopra di 80 il paziente si considera sveglio. Provvede alla valutazione quantitativa della profondità dell’anestesia ed alla sua titolazione. Esso incrementa le possibilità che un paziente sia destinato al “fast-tracking”^(31,32) (fig. 12.2)^.    

Recupero

La bassa solubilità del desflurane si traduce in un più veloce e completo risveglio rispetto a quello raggiungibile dopo livelli sovrapponibili e durate anestesia con altri potenti inalatori. Neanche la durata inficia il recupero del paziente ⁽⁴²⁾ (fig. 12.3). Anche gli studi di confronto con anestetici endovenosi indicano che il risveglio dall’anestesia con desflurane è simile o più rapido. Questa proprietà costituisce un vantaggio per la riduzione dei tempi di permanenza nella sala di risveglio. Questi pazienti si svegliano prima e “più lucidamente” rispetto a quelli sottoposti ad anestesia con isoflurano e sevoflurane ⁽³³⁾. Vista la rapida eliminazione, piani di anestesia abbastanza profondi possono essere mantenuti fino alla fine dell’intervento, senza necessità di prevedere anticipatamente l’esatta fine dell’intervento, a volte imprevedibile. Ciò senza preoccupazione che il risveglio sia ritardato. L’anestesista che sceglie di sostituire il protossido d’azoto con il desflurane deve ricordarsi che il primo ha scarso effetto sulla pressione arteriosa, sul rilasciamento muscolare o sulla depressione dell’attività elettrica corticale. ⁽³⁴⁾

La rapida eliminazione può migliorare la sicurezza del desflurane in diversi modi:

1.     diminuisce la disponibilità dell’agente per i processi metabolici e quindi riduce il rischio di tossicità da biodegradazione⁽³⁵⁾.

2.     il desflurane potenzia l’azione dei miorilassanti;  la sua rapida eliminazione diminuisce questo effetto, aumentando così il grado di ripresa dalla paralisi e/o riducendo il rischio di insufficienza respiratoria secondaria ad inadeguata decurarizzazione ed a “code” anestetiche^(36,37)

3.     singolarmente é descritto che il desflurane possiede proprietà analgesiche a concentrazioni subanestetiche. Studi di Ghoury ed al. dimostrano che i punteggi del VAS (analogo visivo del dolore) tornano verso i valori preoperatori più rapidamente dopo anestesia con desflurane piuttosto che con isoflurane, supportando l’ipotesi che un più rapido passaggio attraverso basse concentrazioni fino ad una completa eliminazione si estrinseca in una minore percezione del dolore⁽³⁸⁾.

^4.         il brivido durante il risveglio dall’anestesia possono rappresentare movimenti tonico-clonici secondari a fenomeni di disinibizione dei riflessi spinali dopo l’esaurimento dell’anestesia. La rapida eliminazione del desflurane dovrebbe ridurre la durata di tale fenomeno, riducendo il rischio di deiscenza delle ferite, d’incremento del consumo metabolico e di altri potenziali effetti nocivi^.(39)

Il desflurane nelle specialità chirurgiche

Chirurgia pediatrica

Bambini di età compresa tra 2 settimane e 12 anni, ASA I o II, furono sottoposti al mantenimento dell’anestesia con desflurane, a dosi età-dipendente ^(9,10). In confronto con l’alotano si osservò uguale modificazione della pressione arteriosa ed aumento di 10 battiti/min della frequenza cardiaca. L’outcome postoperatorio fu sovrapponibile^(13,27). 

Chirurgia geriatrica

In uno studio multicentrico pazienti di età tra 57-91, ASA  II o III, premedicati con fentanyl  2 µg/kg) furono sottoposti ad anestesia con deflurane a MAC 0.5-7.7%  (media 3.6%) e 50-60% di N₂O. La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa si mantenenro entro il 20% dei valori basali; presentò ipotensione^{(43,44)  .}

Chirurgia ambulatoriale

Il desflurane possiede il più basso coefficiente di ripartizione tessuti/sangue di tutti gli alogenati. Risponde bene alle esigenze della chirurgia ambulatoriale che impone eterogenee richieste e necessità differenti rispetto alla chirurgia in regime di ricovero. La bassa solubilità nel sangue e nei tessuti viene incontro alle istanze del paziente che si aspetta un rapido recupero dall’anestesia con minimi effetti collaterali^(45,46).
Da solo è in grado di produrre una miorisoluzione profonda e di potenziare l’azione dei miorilassanti⁽³⁶⁾. Diminuendo la necessità di miorilassanti, ci sarà minor preoccupazione riguardo ad una paralisi residua dopo l’intervento^(36,46). Infatti la chirurgia ambulatoriale può richiedere una miorisoluzione profonda per un breve periodo di tempo (es. laparascopia, endoscopia, alcuni interventi ortopedici)⁽⁴⁷⁾. Nella figura 12.4 viene riportato uno studio comparativo che indica che i tempi di emergenza, estubazione e completo orientamento furono più rapidi con il desflurane.

A 5, 10 e 15 minuti dopo l’interruzione dell’erogazione del desflurane il 90% dei pazienti fu giudicato idoneo per il fast-track rispetto al 75% del gruppo sevoflurane⁽⁴⁸⁾. Similmente l’emergenza e l’estubazione furono più rapide con il desflurane nonostante la maggior durata dell’anestesia⁽⁵⁰⁾ (fig. 12.5).

La riduzione o l’abolizione di nausea e vomito è un importante caratteristica di un anestetico usato per la chirurgia ambulatoriale. Il desflurane non richiede la concomitante somministrazione di protossido d’azoto, proprietà importante, perché quest’ultimo può aumentare l’incidenza di nausea e vomito. ⁽⁵¹⁾ (Fig. 12.6).

In questo ambito gli effetti del propofol e desflurane possano essere complementari. Il propofol fornisce un’induzione semplice, che non compromette il risveglio, ed inoltre può migliorare le fasi di recupero, possedendo un effetto antiemetico. L’utilizzo del propofol come agente induttore e la miscela desflurane-ossigeno per il mantenimento, causano un minor numero di episodi di nausea e vomito postoperatori, rispetto alla miscela contenete anche protossido d’azoto. Fortunatamente, siccome il desflurane ed il protossido d’azoto possiedono una farmacocinetica simile, la sostituzione del protossido di azoto con desflurane non prolunga i tempi di risveglio⁽⁵¹⁾ .

Per evitare l’irritabilità delle vie aeree è previsto l’utilizzo per l’induzione di un agente come il propofol⁽⁵²⁾.

La potenziale attività depressiva cardiocircolatoria viene controllata con un’adeguata modificazione dei piani di anestesia. Come l’isofluorano, il desflurane possiede un margine di sicurezza maggiore rispetto agli altri alogenati anche in respirazione spontanea con maschera laringea⁽⁵³⁾

Dal momento che il desflurane fornisce una modesta analgesia postoperatoria, può necessitare di precoce terapia del dolore postoperatorio^{(54) .}

Chirurgia odontoiatrica

Le considerazioni sull’uso del desflurane sono sovrapponibili a quelle sulla chirurgia ambulatoriale⁽⁵⁵⁾.

Chirurgia oculistica

Alcuni farmaci anestetici provocano aumento della pressione intraoculare. Solitamente una riduzione della pressione intraoculare consente di portare a termine l’intervento più facilmente. Un altro problema è rappresentato dall’apertura dell’occhio. Qualora un colpo di tosse causasse una fuoriuscita del vitreo, ne risulterebbe cecità di quell’occhio. Il protossido d’azoto deve essere assolutamente evitato quando vengono iniettati nell’occhio aria o esafluoruro di zolfo per alcuni interventi sulla retina. Il desflurane può essere usato senza protossido d’azoto^{(56,57) .}

Chirurgia otorinolaringoiatrica

Nella chirurgia delle prime vie aeree l’anestesista ed il chirurgo competono per lo stesso sito d’intervento ed entrambi possono stimolarlo, provocando aritmie o riflessi respiratori. Gli interventi sull’orecchio medio possono richiedere la sospensione della somministrazione del protossido d’azoto.

Il desflurano può essere utile in chirurgia otorinolaringoiatrica perché sopprime i riflessi delle vie aeree e non predispone il miocardio alle aritmie. Inoltre può venir utilizzato senza protossido d’azoto, evitando i rischi di raccolta nell’orecchio medio, con formazione di emotimpano e disarticolazione dei sostegni della staffa⁽⁵⁶⁾ .

Chirurgia delle vie aeree e polmonare

Gli effetti depressori del desflurane possono venir impiegati in maniera vantaggiosa nella gestione anestesiologica degli interventi sulle vie aeree o sui polmoni. Il desflurane attenua le risposte respiratorie associate alla stimolazione delle vie aeree (es. tosse). La potenza del desflurane inoltre permette la somministrazione di alte concentrazioni di ossigeno, permettendo così il suo uso in pazienti con funzionalità polmonare limitata, tra cui quelli che richiedono il collassamento di un polmone. Gli interventi che richiedono miorisoluzione possono essere condotti sia con il desflurane da solo che in associazione a miorilassanti. I livelli più profondi forniscono un rilasciamento sufficiente per qualsiasi intervento, ma questi piani di anestesia sono associati ad ipotensione e/o tachicardia. Fortunatamente, il desflurane potenzia l’effetto dei miorilassanti non depolarizzati in modo dose dipendente ⁽³⁶⁾. Pertanto la miorisoluzione può essere gestita variando in modo inversamente proporzionale i quantitativi di deflurane o di miorilassante somministrati. Uno dei vantaggi di affidarsi al desflurane per ottenere un parte significativa del rilasciamento consiste nel fatto che la sua eliminazione annulla anche il suo potenziamento della paralisi al termine dell’anestesia.

Chirurgia intratoracica

L’entrata nel cavo toracico altera la ventilazione e produce squilibri del rapporto ventilazione/perfusione. Un polmone può essere collassato per permettere al chirurgo di operare in maniera ottimale. Inoltre la patologia per cui viene praticato l’intervento può aumentare i problemi di scambio gassoso, particolarmente quelli di adeguata ossigenazione. E’ richiesta miorisoluzione ed abolizione dei riflessi delle vie aeree. Nel postoperatorio si rende anche necessario un rapido ritorno della funzionalità dei sistemi respiratorio e nervoso centrale per garantire la ventilazione ottimale.

L’alta potenza del desflurane permette l’uso di ossigeno al 90-95% per aumentare l’ossigenazione. Le sue proprietà miorisolutrici consentono di ovviare alla necessità di utilizzo di miorilassanti endovenosi, e così di eliminare la possibilità di paralisi residua postoperatoria. La depressione respiratoria prodotta è un vantaggio in questo caso perché deprime anche i riflessi delle vie aeree⁽⁵⁸⁾. La sua bassa solubilità assicura una rapida ripresa del sistema nervoso centrale e della funzione muscolare. La rapida eliminazione implica che non  può fornire un’analgesia postoperatoria apprezzabile⁽⁵⁹⁾.

Cardiochirurgia

Le esigenze della chirurgia a cuore aperto sono sovrapponibili a quelle della chirurgia intratoracica. Inoltre il flusso ematico miocardico può essere compromesso aumentando le possibilità di insorgenza di aritmie ed ischemia. Il controllo della pressione arteriosa è importante in tutte le fasi del bypass cardiopolmonare.

Questi pazienti si beneficiano della riduzione del lavoro miocardico prodotta dal desflurane. Infatti esso  riduce la contrattilità miocardica ed il postcarico, entrambi fattori che riducono il consumo miocardico di ossigeno. Il desflurane non aumenta l’irritabiltà cardiaca. La sua capacità di dilatare i vasi periferici è utile nel controllo della pressione arteriosa. Il desflurane deve essere adoperato con prudenza nei pazienti con gittata cardiaca fissa (es. stenosi aortica significativa), perchè la vasodilatazione indotta dal suo uso può abbassare la pressione arteriosa ⁽⁶⁰⁾.

Di interesse l’ipotesi che l’isoflurane può causare furto coronarico in pazienti portatori di gravi coronaropatie con rischio di ischemia miocardica. Invece é dimostrano che il desflurane non è associato a fenomeni di furto coronario^{(61) .}

In uno studio multicentrico, pazienti sottoposti a bypass coronarico ed aneurisma aortico ricevettero anestesia con desflurane supplementata con oppioidi. La titolazione dei anestetici riuscì a controllare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Il farmaco cardiovascolare maggiormente usato fu l’esmololo. Usando fentanyl all’induzione ed al mantenimento diminuí l’incidenza di ischemia miocardia⁽⁶²⁾.

Chirurgia dell’alto addome

La chirurgia dell’alto addome richiede un adeguato livello di miorisoluzione per fornire opportuna esposizione del campo chirurgico. Inoltre può danneggiare il fegato riducendo il flusso ematico epatico e quindi l’ossigenazione epatica. Il flusso ematico epatico, soprattutto il flusso dell’arteria epatica, si mantiene a buoni livelli. La capacità del desflurane di fornire miorisoluzione da solo o in associazione a piccole dosi di miorilassanti lo rende un agente valido per la chirurgia sull’alto addome.

L’espansione dei gas intestinali (come accade con il protossido d’azoto) può alterare l’accesso chirurgico, può rendere difficoltosa la chiusura della parte addominale e compromettere l’adeguatezza della ventilazione postoperatoria. La potenza del desflurane permette la sua somministrazione insieme ad ossigeno al 100%, combinazione utile per preservare l’ossigenazione epatica e per evitare la sovradistensione dei visceri intestinali⁽⁶³⁾.

Chirurgia vascolare

La chirurgia dell’aorta addominale (es. aneurismi od ostruzioni) richiede solitamente il clamping di questo vaso vitale, atto che può aumentare in modo marcato la pressione arteriosa. Il clamp al di sopra del tronco celiaco riduce il flusso ematico viscerale e midollare. La rimozione del clamp può comportare un’ipotensione importante.

La capacità del desflurane di produrre vasodilatazione indotta dai dosaggi più elevati può venire sfruttata rapidamente per controllare l’ipertensione prodotta dal clampaggio aortico .

Subito prima del declampaggio, la riduzione di concentrazione di desflurane, agisce rapidamente nel prevenire la conseguente ipotensione⁽⁶³⁾.

L’endoarteriectomia carotidea può causare danni al cervello per il ridotto apporto di ossigeno che si verifica durante il clampaggio dell’arteria. Il desflurane può presentare dei vantaggi in corso di questo intervento riducendo il metabolismo cerebrale. ⁽⁶⁴⁾ In più, sebbene il desflurane possieda effetti sull’elettroencefalogramma, il suo utilizzo non preclude la possibilità di applicarlo come strumento di monitoraggio di un eventuale ischemia cerebrale legata alla temporanea occlusione dell’arteria carotidea interna.

Neurochirurgia

L’edema cerebrale può causare gravi danni per la compromissione della perfusione cerebrale e perchè altera la via di accesso chirurgico. La valutazione della funzione nervosa o il risultato dell’intervento richiedono un rapido risveglio⁽⁶⁵⁾.

Il desflurane può essere utile in neurochirurgia perchè le concentrazioni solitamente usate in clinica causano solo un modico aumento del flusso ematico cerebrale e della pressione intracranica similmente all’isoflurane .

Il desflurane può venir utilizzato per provocare ipotensione controllata ai fini di ridurre la pressione all’interno di aneurismi intracranici, in modo da facilitarne il clipping. L’associazione desflurane ed ossigeno al 100% fornisce un’ossigenazione cerebrale adeguata durante i periodi di ipotensione. Inoltre non possiede attività epilettogena⁽⁶⁶⁾. La sua rapida eliminazione consente risvegli precoci.

In pazienti opearandi di neoplasia cranica non si sono apprezzate modifiche nella pressione del liquido cefalorachideo usando desflurane a 0.5 MAC in N₂O 50% o a 0.8 MAC desflurane/O₂. Prima della decompressione cranica si mantiene una concentrazione di desflurane a 0.8 MAC ed iperventilazione^(67,68) .

L’ipocapnia (PaCO₂ da 27 a 35 mm Hg) ed il desflurane/O₂ a 1 e 1.5 MAC mantengono il flusso cerebrale durante la craniotomia. La risposta del flusso sanguigno cerebrale all’aumento dalla PaCO₂ da 27 a 35 mmHg fu mantenuta anche a 1.25 MAC^{(69) .}

Chirurgia ortopedica

Il desflurane produce da solo un adeguato rilasciamento muscolare tale da poter essere impiegato per la riduzione di fratture o lussazioni⁽⁷⁰⁾.

Le notevoli perdite ematiche in corso di artroprotesi totale d’anca possono essere minimizzate dall’ipotensione controllata indotta con il solo desflurane ^(71,72).

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