Il desflurane nella moderna anestesia inalatoria

Aniello De Nicola & Maria José Sucre

7 - Effetti cardiocircolatori

I risultati ottenuti dai primi studi, condotto su volontari giovani, sani e non sottoposti a stimoli, ha indicato che il desflurane possiede effetti minimi sul circolo^(1,2). Concentrazioni allo steady-state, sino al 5.9% di fine espirazione, non hanno modificato la frequenza cardiaca o la saturazione dell’ossiemoglobina ⁽³⁾. Concentrazioni maggiori riducono leggermente la pressione arteriosa rispetto ai valori basali da sveglio. Non si sono registrate extrasistoli ventricolari durante i periodi di anestesia e di controllo  né ritmo nodale o dissociazione atrioventricolare isoritmica durante l’anestesia⁽⁴⁾.

I volontari esposti a concentrazioni subanestetiche di desflurane presentano una marcata vasodilatazione cutanea (concentrazioni > 2%) ⁽¹⁾ ; inoltre spostano la soglia per la regolazione del controllo della temperatura ad un livello inferiore in modo che il centro termoregolatore tolleri più ampie variazioni della temperatura ⁽⁵⁾.

Gli effetti cardiovascolari del desflurane sono stati studiati su giovani, senza contemporanea somministrazione di altri farmaci, in assenza di stimolo chirurgico o di patologie associate ^(6,7). Con desflurane a 0.83 MAC, 1.24 MAC e 1.66 MAC, con e senza N₂O 60% si riduce la pressione arteriosa e lo stroke volume index in modo dose dipendente ⁽⁸⁾. La diminuzione di pressione arteriosa è legata a riduzione delle resistenze vascolari sistemiche, piuttosto che a modificazioni della gittata cardiaca.

Il desflurane possiede effetti differenti sulla frequenza cardiaca dell’uomo normocapnico, in assenza di stimoli. Il desflurane produce aumenti dose dipendenti, con frequenze normali ai piani più leggeri di anestesia e tachicardia occasionale ai piani più profondi ⁽⁶⁾

Il desflurane non ha modificato in maniera significativa le pressioni polmonari sistolica e diastolica, l’area di sezione trasversale di fine diastole del ventricolo sinistro, il flusso ematico muscolare o il trasporto di ossigeno. La saturazione e la pressione parziale di ossigeno nel sangue venoso sono aumentate leggermente dopo l’inizio dell’anestesia, ma non si sono modificate in seguito a cambiamenti di concentrazione del desflurane. Il base excess si è ridotto di circa 1 mEq/L all’inizio della narcosi con desflurane, ma non è cambiato ulteriormente con gli incrementi di concentrazione ⁽⁶⁾.

Il desflurane provoca un minor aumento della frazione di eiezione della velocità di accorciamento circonferenziale del ventricolo sinistro. Tali parametri non si modificano con l’aumentare delle concentrazioni desflurane. Ne consegue una riduzione della contrattilità miocardica. Aumenti di concentrazione non aumentano la frazione di eiezione, la velocità di accorciamento ventricolare o la gittata cardiaca.

Gli studi che considerano anche l’influenza esercitata dalla durata dell’anestesia hanno evidenziato che la frequenza cardiaca, la gittata, il consumo di ossigeno, la saturazione dell’emoglobina venosa in ossigeno, la PvO₂ ed il trasporto di ossigeno sono aumentati, mentre le resistenze vascolari sistemiche ed il base excess sono diminuiti. I rimanenti parametri non hanno subito modificazioni significative per via della durata dell’anestesia ⁽²⁾.

I dati con la sostituzione con protossido d’azoto di un’eguale frazione di MAC di desflurane indicano che la pressione arteriosa sistemica, le resistenze vascolari sistemiche, l’indice cardiaco ed il left ventricular stroke work index sono diminuiti in modo dose dipendente, mentre la frequenza cardiaca, le pressioni polmonari e venosa centrale sono aumentate. Similmente si verifica negli studi con desflurane somministrato in ossigeno puro^(9,10).

In seguito agli stimoli in corso di anestesia con il desflurane, in ventilazione controllata, la pressione parziale di desflurane che blocca la risposta adrenergica allo stimolo (MAC-BAR) ⁽¹¹⁾ risulta maggiore di 1.2 MAC. Il MAC 1.7 blocca la risposta cardiovascolare in seguito all’intubazione tracheale ^(11,12). Sotto il MAC-BAR la risposta adrenergica ritorna ai valori di controllo entro 4/6 minuti dopo cessazione dello stimolo. Durante l’anestesia con desflurane la resistenza vascolare sistemica, la pressione arteriosa media diminuisce. L’indice cardiaco, lo stroke volume e la pressione venosa centrale aumentano comparati con i valori da sveglio (tab 7.1)⁽⁵⁾

In confronto gli effetti delle concentrazioni anestetiche di desflurane somministrate durante anestesia in respiro spontaneo evidenziano un aumento di attività simpatica (probabilmente legata ad un associato aumento di PaCO₂)  e/o una riduzione di pressione intratoracica ^(13,14).

Sia nei pazienti, che nei volontari, l’induzione dell’anestesia con desflurane può essere associata a tachicardia che diminuisce con l’aumentare dell’età ed ipertensioni temporanee che aumentano proporzionalmente all’età ^(15,16). L’utilizzo contemporaneo di farmaci adiuvanti endovenosi per l’induzione può ridurre tale risposta ^{(22) (23)}.

Allo stesso modo, aumenti di concentrazione di desflurane possono provocare aumenti di frequenza cardiaca e di pressione arteriosa acuti ⁽²¹⁾.

Nei bambini, livelli leggeri di anestesia con desflurane-protossido d’azoto riducono la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, eccetto al momento dell’incisione, dove ritornano ai valori basali da svegli ⁽²⁴⁾.

In pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico, l’induzione con desflurane e tiopentone è stata associata ad aumento della pressione arteriosa sistemica media, della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa polmonare ed ad una maggiore incidenza di ischemia miocardica, rispetto all’induzione con sufentanil ⁽²⁵⁾. Invece l’induzione con alte dosi di sufentanil ha provocato risposte inverse. Contrariamente prima del collegamento alla circolazione extracorporea l’incidenza di ischemia è stata sovrapponibile nei due gruppi, desflurane e sufentanil, ma la gravità e la durata degli episodi ischemici sono state significativamente maggiori nel gruppo sufentanil⁽²⁵⁾. In differenti gruppi di pazienti che hanno ricevuto un’induzione con tiopentone e sufentanil, non sono state notate differenze a carico degli eventi ischemici o dell’outcome negativo tra desflurane ed isoflurane ^(26,27,28). Questi risultati suggeriscono che nei pazienti affetti da coronaropatia, l’incidenza di ischemia miocardica può venir ridotta in maniera importante, durante la fase d’induzione, mediante l’utilizzo contemporaneo di oppiacei o altri farmaci, in grado di limitare le modificazioni di frequenza cardiaca e di pressione arteriosa. Inoltre non crea le premesse del "furto" in quei pazienti che abbiano due rami coronarici paralleli, uno dei quali occluso e l'altro stenotico⁽²⁹⁾. Il desflurane come gli altri alogenati deprime il miocardio in proporzione lievemente minore. Il mantenimento della gittata cardiaca e una certa resistenza alla depressione della contrattilità possono risultare da un’attività simpatica meglio mantenuta ⁽³⁰⁾ .

Inoltre non altera la distribuzione di flusso ematico miocardico ⁽³¹⁾, aumenta la velocità di flusso ematico coronarico durante la diastole e riduce le resistenze vascolari coronariche ⁽³⁰⁾ .

Risulta che la diminuzione di pressione arteriosa è associata ad un incremento dell’attività plasmatica di vasopressina e renina, senza aumenti rilevabili di catecolamine⁽³¹⁾.

Concentrazioni di desflurane tra 1.2 e 2 MAC non modificano il flusso epatico arterioso ⁽³²⁾. Ai piani più profondi di anestesia diminuisce il flusso portale ed il flusso ematico epatico totale e non modifica il flusso ematico renale.

La dose di soglia aritmogena di adrenalina per il desflurane è circa quattro volte quella identificata per l’alotano, la profondità dell’anestesia non influenza la predisposizione alle aritmie ⁽³³⁾.

Inoltre non sensibilizza il miocardio alle catecolamine⁽³⁴⁾

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